成功案例：直面手术台上的“风暴”——急性心梗术中并发支架血栓，专业论证锁定医院过错
【核心提示】患者张某某因急性前壁心肌梗死行急诊介入手术（PCI），术中出现最凶险的并发症——急性支架内血栓，继发循环衰竭死亡。家属难以接受“抢救无效”的解释。刘律师接受委托后，穿透复杂病历，紧扣国内外权威介入治疗指南，精准指出医方在应对此次“术中风暴”时，抢救措施存在系统性、规范性缺陷，尤其是循环支持关键措施的缺失。在司法鉴定听证会上，其论证逻辑严密、引据充分，最终被鉴定机构采纳，认定医方承担次要责任，为家属后续索赔奠定了坚实的法律基础。
一、案情背景：急诊手术台上的急速崩溃
2022年6月16日晚，52岁的张某某因突发剧烈胸痛被送往珠海某医院，确诊为“急性前间壁心肌梗死”，病情危重，需立即行急诊PCI手术开通血管。这本是挽救生命的紧急措施。
然而，手术过程惊心动魄且急转直下。术中，就在支架成功植入患者最重要的心脏血管——前降支后，患者突发胸痛、头晕，造影显示支架内出现“巨大血栓影”（急性支架内血栓）。虽经紧急血栓抽吸及药物注射，患者随即出现呼吸心跳减慢、血压崩塌，血管“无复流”。尽管医方实施了气管插管、强心升压药、胸外按压等抢救，患者仍于数小时后宣告死亡。尸解结论：急性血栓致心肌梗死死亡。
二、案件难点与突破口
急性心梗本身死亡率高，手术风险极大，要让鉴定专家认同“医方存在过错”而非“疾病本身凶险”，挑战巨大。刘律师审阅全部病历后，确立了以“术中并发症的规范处置”为核心的突破口：
- 并发症的已知性与可处理性：急性支架内血栓是PCI术中最严重但并非不可预见的并发症，国内外指南对此有明确的处理流程。
- 抢救措施的层次性与完整性：针对血栓并发症及继发的循环衰竭，指南推荐了一套从药物到器械的升级式支持方案。
- 关键措施的缺失：病历清晰显示，在患者血压进行性崩塌（血流动力学不稳定）的整个过程中，医方未启用主动脉内球囊反搏（IABP）这一核心机械循环辅助装置。
- 用药的规范性问题：对抗血栓的关键药物替罗非班，其用法是否符合指南推荐的持续静脉输注要求。
辩护核心策略定为：论证医方对术中已知严重并发症的处置，未遵循行业公认的诊疗规范，存在措施不充分、不到位的过错，该过错与患者最终死亡存在法律上的因果关系。
三、听证会上的四维专业论证
在法院委托的医疗损害司法鉴定听证会上，刘律师代表患者家属，发表了基于指南与病历对比的、极具说服力的专业陈述：
1. 指出“指南与实践的差距”：急性支架内血栓的处理欠规范
“根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等权威文献，对于术中急性支架内血栓，处理原则明确：除血栓抽吸外，应立即并持续静脉输注GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（本案中的替罗非班）至少48小时，以充分抑制血小板聚集。同时，应积极考虑球囊扩张或再次置入支架。反观本案病历，医方仅进行了单次注射，未实施指南强调的持续输注，抗血栓治疗方案不完整、强度不足，可能导致了血栓的再次形成或蔓延。”
2. 锁定“循环支持的致命缺失”：主动脉内球囊反搏（IABP）未启用
“这是本案最关键的过错点。当患者出现‘血压进行性下降’时，已明确进入‘血流动力学不稳定’状态。此时，所有指南均明确指出，除药物升压外，应立即启用主动脉内球囊反搏（IABP）。IABP能有效增加冠脉灌注、减轻心脏负荷，是维持生命、为后续治疗赢得时间的基石性措施。医方记录中使用了多种升压药并进行了胸外按压，却始终未提及这一救命器械的应用。这是抢救方案中的重大缺陷和明显不足。”
3. 剖析“无复流”处理的局限性
“患者出现‘无复流’现象，是预后极差的信号。规范处理要求采取冠脉内给予硝酸甘油、钙通道阻滞剂、腺苷等多种血管扩张剂进行逆转。病历记载的处理集中于全身抢救，对于针对冠脉‘无复流’本身的特异性措施记录有限。这表明应对方案不够全面和积极。”
4. 构建“过错与后果”的因果逻辑
“我们承认急性心梗及支架内血栓本身具有极高危险性。但法律评价的，是医方是否尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务。在发生并发症后，一套完整、规范、升级的抢救体系是患者生存机会的最后保障。医方在关键循环支持措施（IABP）上的缺失，以及抗血栓方案的不充分，实质上是未能为患者提供符合规范的最后一道生命支持防线，这必然降低了患者生存的可能性。因此，医疗过错与死亡后果之间存在法律上的因果关系。”
四、案件结果：专业意见获鉴定机构采纳
刘律师的论述，以指南为尺，以病历为据，将复杂的医学抢救过程转化为清晰的法律过错评价框架，有力驳斥了“已尽力抢救”的单纯描述。
鉴定结论：司法鉴定机构在最终出具的鉴定意见书中，明确采纳了刘律师的核心观点。鉴定认为：“在患者出现血流动力学不稳定时，医方未采取植入覆膜支架、主动脉内球囊反搏术等辅助循环措施……对术中并发症的处理措施不充分，存在过错。该过错与患者死亡后果之间存在因果关系，建议原因力大小为次要原因。”
这份“次要责任”的鉴定结论，为家属后续与医院协商赔偿或进行诉讼，提供了极具分量的权威证据，彻底改变了谈判地位。
五、律师评析：手术室内的“规范”是生命的最后铠甲
本案的典型意义在于，它深刻揭示了急危重症抢救中“遵循规范”的极端重要性：
- 指南是医疗行为的“导航图”与“评价尺”：尤其在性命攸关的紧急状态下，诊疗指南凝聚了行业最高共识和成功经验。偏离指南关键推荐，不仅带来临床风险，也构成法律上的过错评价基础。
- 抢救措施的“有无”比“多少”更关键：使用了多种药物进行抢救，并不能掩盖关键性、决定性措施（如IABP）的缺失。医疗过错的评价，重在审查措施是否“到位”和“对路”。
- 并发症处置能力是衡量医疗水平的核心：对于高风险手术，医院不仅要有开展手术的能力，更必须备有应对各种严重并发症的完整预案、设备和熟练团队。本案暴露了医院在应对PCI最严重并发症时的预案执行存在短板。
- 律师的专业价值在于“翻译”与“建构”：将专业的医学问题，准确“翻译”为法律上的过错、因果关系、原因力等要件，并构建起逻辑严密的论证体系，是医疗律师的核心价值，也是患者家属维护权益的利器。
此案警示医疗机构，对于指南明确推荐的关键抢救措施，必须确保随时可用、人人会用。因为那不仅是技术选项，更是法律要求的义务底线，是守护患者生命的最后铠甲。
