成功案例：被“清淡饮食”掩盖的致命警报——论急诊室核心制度的全面失守
【核心提示】一张明确标注“三度房室传导阻滞”的心电图，在国家诊疗规范中属于必须紧急处理的“危急值”，是身体发出的最高级别求救信号。然而，在深圳某三甲医院急诊科，这份警报被彻底忽略。37岁的陈先生带着这份致命的心电图结果，仅得到“清淡饮食，不适随诊”的医嘱后便回到家中，数小时后即因主动脉夹层破裂猝死。刘律师接受委托后，跳出“主动脉夹层是否难诊断”的技术争论，直击医院管理的系统性瘫痪——从危急值报告到首诊负责，从知情告知到多科会诊，六大核心安全制度形同虚设。最终，这一基于医疗管理流程的强势论证被司法鉴定采纳，认定医院承担同等责任。
一、案情背景：从持续7小时的不适到回家后的猝然崩塌
2023年12月24日凌晨，37岁的陈先生因持续心慌、气短、胸闷、头晕7小时，前往深圳市某三甲医院急诊内科。生命体征初看似乎平稳，但急诊医生开具的检查很快揭示了潜在的致命危机。
关键的证据与致命的忽视同时出现。心电图报告明确诊断：窦性心动过缓、三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律。此外，血常规提示显著炎症（白细胞15.58×10⁹/L），电解质显示低钠血症。然而，面对如此严重的异常，尤其是作为全国统一危急值的“三度房室传导阻滞”，急诊医生的处理方案仅仅是：“清淡饮食，忌辛辣，禁烟酒，不适随诊”。随后，患者被允许自行离院。当晚9点，患者突发剧烈胸痛、呼吸困难后意识丧失，虽经全力抢救，仍于两日后死亡。尸检结论：主动脉夹层（升段至降段）破裂致心包填塞。
二、案件难点与策略转型
主动脉夹层以诊断困难、病情凶险著称，医方常以“疾病隐匿、抢救难度大”作为抗辩理由。刘律师研判后，决定采取“制度性过错主导”的诉讼策略：
- 避开诊断技术争议：不主要争论“当时是否应诊断出主动脉夹层”，因为这在医学上存在辩驳空间。
- 锁定已发现的明确危险：聚焦于医院对已客观存在的、明确的危险信号——“三度房室传导阻滞”及其他异常指标——的处置是否合规。
- 上升至管理流程层面：将个案失误，论证为对《医疗质量安全核心制度要点》等一系列国家强制性医疗管理规范的系统性违反。
核心策略定为：证明医院并非因技术水平所限未能诊断某病，而是因其核心医疗安全制度的全面失守，导致连已摆在眼前的、足以提示患者处于极高危状态的红灯都视而不见，从而剥夺了患者获得任何进一步检查、观察和干预的机会，最终导致死亡。
三、听证会上的六维制度性质证
在司法鉴定听证会上，刘律师以国家规范为矛，以病历记录为盾，从六个维度构建了无可辩驳的过错体系：
1. 第一维：危急值报告制度的彻底失效
“根据《中国医院协会患者安全目标》及《医疗质量安全核心制度要点》，‘三度房室传导阻滞’属于必须立即报告的‘心电图危急值’，报告流程必须在10分钟内完成。本案中，心电图明确出具了这一诊断，但急诊流程中没有任何‘危急值报告记录’、‘接收确认记录’及相应的‘紧急处理记录’。这意味着，这套关乎患者生死的安全预警系统在关键时刻完全失灵。这不是疏忽，是制度的空转。”
2. 第二维：首诊负责制的形同虚设
“首诊负责制要求医生对患者的诊疗全过程负责。面对‘三度房室传导阻滞’（可致猝死）、白细胞显著升高（提示严重应激或感染）、低钠血症（影响心脏电稳定）的集合，首诊医生的法定义务是：紧急干预、建议住院、请专科会诊、或至少留观。但实际行为呢？是‘清淡饮食’。这等于对一栋已响起火警的楼房，仅贴了张‘注意防火’的纸条便任其燃烧。首诊负责制在此案中未见其‘责’，只见其‘失’。”
3. 第三维：知情同意制度的严重剥夺
“医生从未告知患者及家属‘三度房室传导阻滞’是什么，有多危险，可能猝死。从未签署任何风险告知文书。患者是在对自身极端危险状态完全无知的情况下‘被选择’回家的。这粗暴剥夺了患者的知情权和基于知情的选择权，使其丧失了避免后续悲剧的最后机会。没有知情同意的离院，本质上是一次危险的驱逐。”
4. 第四维：急诊留观与收治标准的无故弃用
“患者症状持续7小时，伴有严重心律失常、全身炎症反应及电解质紊乱，完全符合急诊留观甚至收入ICU的指征。留观的目的，正是为了在动态观察中捕捉像‘主动脉夹层’这样的隐匿杀手。医方主动放弃了这一至关重要的安全网，将高危患者直接抛回毫无医疗监护的家庭环境，决策本身即存在重大过错。”
5. 第五维：会诊与请示汇报制度的集体沉默
“面对如此复杂的病情，病历中无任何请示上级医师的记录，无任何心血管内科等相关科室的会诊申请或记录。整个诊疗过程呈现在一个急诊低年资医生的孤立判断中。这违反了三级查房、会诊及请示汇报制度，使得患者未能获得与其病情严重程度相匹配的团队医疗资源，诊疗决策质量存在根本缺陷。”
6. 第六维：检查结果追踪与解读义务的怠于履行
“医方开具了D-二聚体检查（对血管性疾病有提示意义），却未等结果回报便处置患者。更重要的是，医生在已获取心电图、血常规等关键异常结果后，并未进行有效分析和风险整合，其‘清淡饮食’的医嘱与已获得的客观证据严重矛盾。这违反了医生必须依据检查结果制定诊疗方案的基本义务。”
四、案件结果：同等责任的定性突破
刘律师的论证，将焦点从“是否诊断出主动脉夹层”这一医学难题，成功转移到“是否妥善处理了已明确存在的三度房室传导阻滞等危重情况”这一法律和管理的明确问题上。
鉴定结论：司法鉴定机构全面采纳了刘律师基于核心制度违反的论述。鉴定意见认为，医方在危急值处理、首诊负责、病情告知、留观指征把握等方面存在明确过错，这些过错使患者丧失了早期干预的机会，与死亡后果存在因果关系。同时，考虑到主动脉夹层本身病情极为凶险、抢救难度大，最终认定医方过错与疾病自身因素在导致死亡后果中的作用同等重要，即医方承担同等责任。
在主动脉夹层这类疾病的纠纷中，获得“同等责任”的认定已属重大突破，它完全肯定了医方过错的关键作用，为家属争取到了法律和赔偿上的公正对待。
五、律师评析：当制度沉睡时，悲剧便会醒来
本案的典型意义超越了疾病本身，它警示整个医疗体系：
- 核心制度是医疗安全的“钢筋水泥”：危急值、首诊负责、知情同意等制度，不是繁琐的文书工作，而是用无数教训换来的生命保障流程。本案是这些制度全面失效导致恶果的教科书式案例。
- 流程过错与技术过错同等重要：法律追究的不仅是“没看出来的过错”，更是“看出来却没当回事的过错”。后者往往更严重，因为它体现了医疗机构安全文化的缺失和责任的漠视。
- 急诊科的“守门”职责重于泰山：急诊科是识别危重患者的第一道也是最重要的一道关口。其职责不仅是处理明确的外伤或急症，更是通过筛查和风险分层，将潜在的高危患者“留住”或“安全转出”，而不是“轻易放出”。
- 律师的视角需要“升维”：在处理复杂医疗纠纷时，律师不仅要懂医学，更要懂医疗管理和法律法规。从管理制度层面进行突破，往往比陷入单纯的技术细节争论更有效，也更能触及医院责任的本质。
陈先生的悲剧，并非单纯败给了一种罕见的疾病，更是在医疗安全体系本应响起震耳警报的时刻，遭遇了一片沉默。此案裁决，正是用法律的力量，重新擦亮那些不容沉睡的制度之眼。
